ULKUS DIABETIKA

PENDAHULUAN

Diabetes mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang oleh karena gangguan keseimbangan karbohidrat,lemak dan protein yang disebabkan kekurangan insulin secara absolute maupun relative. Sehingga menyebabkan terjadinya hiperglikemia dan glukosuria. Pada keadaan normal glukosa diatur sedemikian rupa oleh insulin yang diproduksi oleh sel ß pancreas. Sehingga kadarnya dalam darah selalu keadaan normal. Baik keadaan puasa maupun sesudah makan, kadar gula darah selalu stabil sekitar 70 sampai 110 mg %. Pada keadaan diabetes mellitus tubuh relative kekurangan sekresi insulin maupun aktivitas insulin akibatnya pengaturan gula darah menjadi meningkat. Walaupun kadar gula darah selalu tinggi, terjadi juga pemecahan lemak dan protein menjadi gula (glukoneogenesis) di hati yang tidak dapat dihambat karena insulin sekresinya relative berkurang sehingga gula darah semakin meningkat. Akibatnya terjadi gejala-gejala diabetes mellitus yaitu poliuri, polifagi, polidipsi, lemas, berat badan menurun. Bila dibiarkan berlarut-larut berakibat kegawatan diabetes mellitus berupa ketoasidosis yang sering menimbulkan kematian.¹

Kasus diabetes mellitus yang terbanyak adalah DM type II yang mempunyai latar belakang berupa resistensi insulin akibat gangguan uptake glukosa di perifer, dan penurunan mass sel ß pancreas dimana sekresi serta aktivitas insulin berkurang.¹

Pada DM type I mempunyai latar belakang kelainan berupa kurangnya insulin secara absolute akibat interaksi faktor genetik dan “environment” (virus, toksin, infeksi). Terjadinya proses autoimun dan adanya antibody terhadap insulin yaitu HLA yang menyebabkan kehancuran sel ß pancreas.¹

Pasien DM mempunyai resiko untuk terjadinya komplikasi khronik yaitu : Penyakit jantung koroner dan penyakit pembuluh darah otak 2 kali lebih besar, 50 kali lebih mudah menderita ulkus/gangrene, 7 kali lebih mudah mengidap gagal ginjal terminal dan 25 kali lebih cenderung mengalami kebutaan akibat kerusakan retina daripada pasien non DM.²

GANGRENE DIABETIK

Gangrene diabetik adalah gangrene yang dijumpai pada penderita DM. Sedangkan gangrene sendiri adalah kematian jaringan oleh karena obstruksi pembuluh darah yang memberikan makanan kepada jaringan tersebut. Gangren salah satu bentuk komplikasi dari penyakit DM.¹

Diabetes mellitus adalah suatu penyakit metabolisme memerlukan perawatan seumur hidup. Perawatan terhadap penderita memerlukan kerja sama antara dokter, penderita dan keluarga penderita.¹

Gangrene diabetik ini dapat terjadi pada setiap bagian tubuh yang terendah diujung terutama pada ekstremitas bawah.¹

PATOFISIOLOGI

Diabetes mellitus dalam waktu yang lanjut akan menyebabkan komplikasi angiopathy dan neuropathy. Kedua hal ini merupakan penyebab dasar terjadinya gangrene.¹

ANGIOPATHY

Terjadinya angiopathy diabetik dipengaruhi oleh factor genetik, faktor metabolik, dan faktor penunjang lain seperti kebiasaan merokok, hipertensi, dan keseimbangan insulin.³

Faktor genetik seperti tipe HLA tertentu pada penderita diabetes, walaupun dengan kadar gula darah rendah, sudah cukup untuk menimbulkan mikroangiopathy diabetik yang luas serta memacu timbulnya mikrotrombus yang akhirnya menyumbat pembuluh darah ³

Faktor metabolik yang berpengaruh adalah regulasi diabetes mellitus, dislipidemia, dan glikogenesis dari protein. Khusus untuk dislipidemia terdapat peningkatan factor aterogenik berupa kolesterol LDL. Komponen lemak ini memegang peran utama dalam patogenesis angiopathy diabetik.³

Secara umum angiopathy dapat dibagi dalam dua jenis yaitu makroangiopathy dan mikroangiopathy.

Makroangiopathy

Makroangiopathy bukanlah hanya melibatkan pembuluh darah besar saja, tapi juga melibatkan pembuluh darah kecil.⁴

Langkah pertama untuk terjadinya makroangiopathy adalah rusaknya sel endotel oleh karena pengaruh lemak atau oleh karena pengaruh tekanan darah. Keadaan ini diikuti oleh melekatnya dan berkumpulnya sel-sel platelet. Kejadian ini berlangsung lebih cepat dibandingkan dengan non diabetes.

Platelet ini mempunyai pengaruh stimulasi terhadap proliferasi otot polos. Sel otot dari tunika media akan berproliferasi kedalam tunika intima dan kedalam lumen dari pembuluh. “Clot” ataupun “plaque” yang terbentuk akan terdiri dari deposit-deposit lemak, platelets, dan sel otot ⁴

Prostaglandin juga memegang peranan penting dalam peristiwa terjadinya ischemia dan pembentukan thrombus. Prostaglandin  G2 dibentuk dari asam arakidonat yang kemudian akan dikonversi menjadi tromboxane A2 dan Prostacyclin. Tromboxane A2 dibentuk diplatelets dan menyebabkan peningkatan aggregasi platelet dan vasokontriksi. Kerusakan endothelium akan menyebabkan terganggunya sintesis lokal prostacyclin. Kejadian ini menyebabkan meningkatnya deposit platelet yang diikuti pembentukan tromboxane A2 yang meningkat, dan lebih jauh akan meninggikan kemampuan aggregasi platelet, vasokontriksi lokal dan akhirnya menyebabkan terjadinya iskemi.⁴

Mikroangiopathy

Lesi yang terutama pada angiopathy dan merupakan tanda dari diabetik “vascular disease” adalah penebalan dari membrana basalis capiler. Penebalan ini semakin nyata bila perjalanan penyakit diabetes semakin lama, dan mungkin ada hubungan dengan tingkat kontrol terhadap gula darah, walaupun pernyataan ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut. Sebagian besar pembuluh darah mengalami penebalan membrana basalis. Patologi yang pasti tentang terjadinya penebalan membrana basalis ini belum diketahui. Tetapi telah dapat ditunjukkan bahwa membrana basalis yang menebal ini permeabilitasnya meningkat terhadap cairan dan protein. Hal ini akan menghalangi masuknya leukosit lebih jauh ke dalam cairan interstitial dan akan menyebabkan menurunnya pertahanan terhadap infeksi bakteri.⁴

Williamson menyatakan bahwa hanya satu mekanisme untuk terjadinya angiopathy, baik makroangiopathy ataupun mikroangiopathy, yaitu meningkatnya permeabilitas membran dari pembuluh darah besar dan pembuluh darah kecil.⁵

Forsham menyatakan bahwa akibat langsung dari hiperglikemia yang berlama-lama akan mengakibatkan terjadinya penebalan pada membrana basalis pada otot-otot kapiler baik pada skeletal maupun pada “coronary capiler”.⁶

MANIFESTASI KLINIK

Gangrene diabetik akibat mikroangiopathy disebut juga gangrene panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki.³

Proses makroangiopathy menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedang secara akut emboli akan memberikan gejala klinik 5 P(bagan 1). Dan bila terjadi sumbatan khronik, akan timbul gambaran klinik menurut pola dari Fontaine(bagan 2).³

Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat menurut Wagner. Pada derajat 0 kulit utuh, tetapi ada kelainan bentuk kaki akibat neuropati. Pada derajat 1 terdapat tukak superficial, derajat 2 tukak lebih dalam, dan derajat 3 tukak dalam disertai abses dengan kemungkinan selulitis dan/atau osteomielitis. Pada derajat 4 terjadi gangren jari dan derajat 5 gangren kaki.³

Berdasarkan jenis gangrennya gejala-gejala ini dibedakan:

Pada gangren kering akan dijumpai adanya gejala permulaan berupa:

• Sakit pada daerah yang bersangkutan
• Daerah menjadi pucat, kebiruan dan bebercak ungu
• Lama –kelamaan daerah tersebut berwarna hitam
• Tidak teraba denyut nadi (tidak selalu)
• Bila diraba terasa kering dan dingin
• Pinggirnya berbatas tegas

Dan akhirnya perasaan nyeri/sakit lambat laun berkurang dan akhirnya menghilang.^7,8 Gangren kering ini bisa lepas sendiri dari jaringan yang utuh.

Pada gangren basah akan dijumpai tanda sebagai berikut:

• Bengkak pada daerah lesi
• Terjadi perubahan warna dari merah tua menjadi hijau yang akhirnya kehitaman
• Dingin
• Basah
• Lunak
• Ada jaringan nekrose yang berbau busuk⁸, tapi bisa juga tanpa bau sama sekali.⁹

Bagan 1: 5P ³

1. “Pain”                 =  nyeri 2. “Paleness”          =   kepucatan 3. “Paresthesia”      =  kesemutan 4. “Pulselessness”  =  denyut nadi hilang 5. “Paralisis”          =  lumpuh kadang ditambah P ke 6 yaitu “prostration” = kelesuan

Bagan 2: Stadia menurut Fontaine ³

Stadium	Tanda dan gejala
I II III IV	Asiptomatik atau gejala tidak khas (kesemutan,geringgingan) Klaudikasio intermiten (shg jarak tempuh pendek) Nyeri saat istirahat Manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (sekresi,ulkus)

Bagan 3: Derajat kelainan kaki diabetes (Wagner) ³

Derajat	Sifat
	Luka/tukak           abses            selulitis            osteomielitis            gangrene
0 I II III IV V	-                               -                  -                            -                              - superficial                -                  -                            -                              - dalam sampai           -                  -                            -                              - tendon/tulang dalam                       +                 +/-                         +/-                           - dalam                       +/-               +/-                         +/-                          jari gangrene                                                                                          seluruh kaki

DIAGNOSA ¹

Diagnosa gangrene diabetik ditegakkan dengan cara :

• Anamnesis/gejala klinik
• Pemeriksaan “physis diagnostic”
• Pemeriksaan laboratorium

DIAGNOSA BANDING

Diagnosa banding dari suatu gangrene diabetik adalah gangrene yang disebabkan oleh “arteriosclerosis obliterans” pada penderita non diabetes.

Pada gangrene non-diabetes dijumpai tanda sebagai berikut:

• “Cludicatio intermittent”, yaitu rasa sakit yang timbul, biasanya pada telapak kaki setelah berjalan beberapa saat dan segera hilang bila istirahat.
• Hilangnya denyut nadi
• Kaki terasa dingin
• Bila aliran darah tersumbat total, tidak menyebabkan tulang-tulang segera menjadi buruk ¹⁰

Pada gangrene diabetik, bila aliran darah tersumbat total maka tulang akan mengalami osteomyelitis, selain itu pada gangrene diabetik, “claudicatio intermittent” juga timbul pada waktu istirahat, baik siang atau malam hari, disertai perasaan terbakar, kebas dan dingin.¹⁰

Salah satu diagnosa banding dari ulkus diabetik adalah ulkus tropikum, sebab ulkus ini biasanya terdapat pada daerah yang terbuka terutama daerah tungkai yang bentuknya bulat,bergaung,kotor dan dikelilingi tanda radang. Biasanya tukak ini disertai demam dan limfadenitis.Tukak ini biasanya sembuh sepontan tanpa nyeri lagi dengan menyisakan ulkus yang indolen.³

PENATALAKSANAAN

Pengobatan dari gangrene kering :

• Istirahat ditempat tidur
• Kontrol kadar gula darah dengan diet, insulin, atau obat anti diabetic
• Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene,¹¹ tetapi harus dengan indikasi yang sangat jelas.
• Perbaiki sirkulasi guna mengatasi/mencegah angiopati dengan pemberian  obat-obatan anti platelet agregasi seperti aspirin, dipyridamol¹² atau pentoxyvillin.¹³

Pengobatan terhadap gangrene basah :

• Istirahat ditempat tidur
• Kontrol kadar gula dengan diet, insulin atau oral anti diabetik.
• Debridement
• Kompres/rendam dengan iar hangat, jangan dengan air panas atau dingin.
• Beri “topical antibiotic”
• Beri antibiotik sistemik yang sesuai kultur¹¹ atau dengan antibiotik spektrum luas.
• Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit.B6)¹⁴ atau neurotropik lain
• Untuk mencegah angiopati dapat diberi obat antiplatelet aggregasi seperti aspirin,dipiridamol atau pentoxyvillin.

Tindakan pembedahan

Tindakan pembedahan ini bisa berupa :

• Amputasi segera
• Debridement dan “drainage”, setelah tenang maka tindakan yang diambil mungkin:

-          Amputasi selektif

-          “Skin/arterial graft” ⁸

Indikasi Amputasi :¹

• Febris terus menerus
• Regulasi diabetes mellitus sulit dicapai(kadar gula darah > 300 mg%)
• Osteomyelitis pada gambaran radiologi

• Selulitis cenderung keatas
• Infeksi pada gangren yang menyebabkan keadaan umum semakin memburuk
• Faal ginjal semakin menurun.

DIET PADA DM ¹⁵

Kebutuhan kalori sesuai untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal.

Komposisi energi :

-           60 – 70 % dari karbohidrat

-           10 – 15 % dari protein

-           20 – 25 % dari lemak

Beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan orang yang diabetes

1.    Memperhitungkan berdasarkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25 – 30 kalori/kgBB ideal, ditambah dan dikurangi bergantung pada beberapa faktor yaitu jenis kelamin, umur, aktivitas, kehamilan/laktasi, adanya komplikasi dan berat badan.

2.

Dewasa	Kalori/kgBB Ideal
	Kerja santai	Sedang	Berat
Gemuk Normal Kurus	25 30 35	30 35 40	35 40 40 – 50

3.    Dengan pegangan kasar yaitu :

-    Kurus              :           2300 – 2500 kalori

-    Normal            :           1700 – 2100 kalori

-    Gemuk                        :           1300 – 1500 kalori

Menghitung kebutuhan kalori

Perhitungan menurut Brocca :

BBI = 90 % x (TB dalam cm – 100) x 1 kg

Untuk laki – laki TB < 160 cm atau wanita TB < 150 cm, rumusnya :

BBI = (TB dalam cm – 100) x 1 kg

Jumlah kalori yang diperlukan dihitung dari BB Idaman dikalikan kebutuhan kalori basal (30 kal/kgBB untuk laki – laki dan 25 kal/kg BB untuk wanita), tetapi ditambah kalori berdasarkan presentasi kalori basal.

-           Kerja ringan, ditambah 10 % dari kalori basal

-           Kerja sedang, ditambah 20 % dari kalori basal

-           Kerja berat, ditambah 40 – 100 % dari kalori basal

-          Pasien kurus, masih tumbuh – kembang, terdapat infeksi, sedang hamil atau menyusui, ditambah 20 – 30 % dari kalori basal.

Faktor – faktor yang menentukan kebutuhan kalori :

1.    Jenis kelamin

2.    Umur

3.    Aktivitas fisik dan pekerjaan

4.    Kehamilan infeksi

5.    Adanya komplikasi

6.    Berat badan

OBAT ANTI DIABETIK ¹⁵

Dalam praktek telah dikenal 2 jenis obat anti diabetik :

1. Obat hipoglikemik oral (OHD)
2. Insulin

Obat hipoglikemik oral (OHD), terdiri dari :

1.    Sulfinil Urea

Obat golongan ini berkerja dengan cara :

-          Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan

-          Menurunkan ambang sekresi insulin

-          Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukagon

Obat golongan ini biasanya diberikan pada pasien yang beratnya normal dan masih dapat dipakai pada pasien yang beratnya sedikit lebih.

2.    Biguanid

Biguanid menurunkan kadar gula darah tapi tidak sampai dibawah normal, obat inidianjurkan pada pasien yang gemuk ( IMT > 30) sebagai obat tunggal dan pada dengan berat lebih dapat dikombinasi dengan golongan Sulfonil urea

3.    Inhibitor α glukosida

Obat golongan ini bekerja secara kompektif menghambat kerja enzim α glukosida di dalam saluran cerna sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemik pasca prandial

4.    “Insulin sensitizing agent”

Golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologis meningkatkan sensitivitas insulin, sehingga bisa mengatasi masalah resistensi insulin dalam berbagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia

INSULIN¹⁵

Indikasi pengobatan dengan insulin

1. Ketoasidosis, koma hiperosmolar dan asidosis laktat
2. DM dengan berat badan menurun secara cepat/kurus
3. DM yang mengalami stress berat ( infeksi sistemik, operasi berat, dll)
4. DM dengan kehamilan
5. DM tipe 1
6. Kegagalan pemakaian hipoglikemik oral (OHD)

KOMPLIKASI

• Osteomyelitis
• Sepsis
• Kematian